Príznaky a liečba syndrómu karpálneho tunela

Během své praxe fyzioterapeuta se na mě obrátila řada pacientů, které toto onemocnění trápilo. Ať už patříte mezi ty, kterým tento syndrom právě komplikuje život, nebo byste se mu chtěli díky prevenci vyhnout, v tomto článku se vám všem pokusím prakticky poradit a tuto problematiku více objasnit.

Čo to je karpálny tunel

Karpálny tunel (latinsky canalis carpi) je anatomická oblasť v zápästí, ktorou prechádzajú cievy, nervy a šľachy z predlaktia do dlane. Odborne je tento kanál nazývaný osteofibrózny („kosteno-väzivový“), pretože je z jednej strany tvorený zápästnými kôstkami az druhej je preklenutý tuhým priečnym väzom (retinaculum flexorum) (Gross et al, 2005). 

Karpálnym tunelom prechádza celkom deväť šliach flexorov (ohýbačov) prstov a n. medianus (stredový nerv). Za fyziologických okolností poskytuje karpálny tunel týmto štruktúram dostatočnú ochranu a priestor pre ich správnu funkciu (Rýchly, 2002).

Kde sa nachádza karpálny tunel

Karpálny tunel sa nachádza v oblasti zápästia, ktoré je tvorené karpálnymi (zápästnými) kôstkami. Tie sú zostavené do prehnutého oblúka, pričom konvexita tohto oblúka vyčnieva dozadu (dorzálne) a konkavita dopredu (ventrálne). Dlaňový žliabok je z prednej strany preklenutý tuhým priečnym väzom (Gross et al, 2005).

Zaujímavé na karpálnom tuneli je to, že sa v jeho priestore nenachádza žiadny sval, iba šľachy ohýbačov. Tie však sprevádzajú ako ich príslušné šľachové pošvy, tak ešte spoločný obal všetkých flexorových šliach, samostatný potom pre palec. Uvedené štruktúry, ak napríklad vplyvom zápalu zväčšia svoj objem, sú samy príčinou vzniknutej kompresie (Mrzena, 2005).

Čo je to syndróm karpálneho tunela

Syndróm karpálneho tunela je jednoznačne najčastejšie postihnutie periférneho nervu (mononeuropatiou). Zároveň sa jedná o najčastejšiu chorobu z povolania. Ide o útlakovú (kompresívnu) neuropatiu v oblasti zápästia, ktorá vzniká vplyvom dlhodobého, nadmerného a jednostranného preťažovania ruky a zápästia, vplyvom vibrácií s prenosom na ruky, príp. k nemu vedú ochorenia, ako je napr. poškodenie funkcie obličiek, štítnej žľazy či cukrovka (Minks, 2014).

Prvýkrát bol útlak n. medianus v zápästí opísaný už v roku 1854 sirom Jamesom Pagetom (Smrčka, 2007).

Príznaky syndrómu karpálneho tunela

Subjektívne sa najčastejšie prejavuje brnením alebo mravčením 1. až 4. prsta a objektívne zmenšením svalového bruška palca ruky (thenaru).

V počiatočnom štádiu vzniká najskôr nočné brnenie alebo pálenie (parestézia) 1. - 4. prsta, ktoré pacienta nad ránom budí. Typické je trepanie rúk, ktoré prináša úľavu. Pri rozvinutom syndróme je už trvalo znížená citlivosť (senzitivita) a neskôr aj hybnosť (motorika) a atrofia svalového bruška palca. Bolestivý je poklep v mieste útlaku nervu (Tinelov príznak), 60 sekundové ohnutie v zápästí (Phalenov príznak) a kompresia v oblasti karpálneho tunela. Stupeň postihnutia sa stanovuje pomocou EMG (Navrátil, 2012).

Ako najčastejšie vzniká syndróm karpálneho tunela

Faktorov, ktoré môžu prispieť k rozvoju syndrómu karpálneho tunela je celý rad. Patrí medzi ne opakované vonkajšie poškodenie či preťaženie (napr. práca na PC alebo so zbíjačkou), zvýšené zadržiavanie tekutín v tele a vznik opuchov vplyvom tehotenstva alebo zníženou funkciou štítnej žľazy, zvýšený tlak v karpálnom tuneli vplyvom reumatoidnej artritídy či zápalu alebo zvýšená citlivosť na vonkajší tlaku v dôsledku metabolických porúch (cukrovka, porucha metabolizmu močoviny) (Smrčka, 2005).

Diagnóza syndrómu karpálneho tunela

Pred samotnou terapiou syndrómu karpálneho tunela je potrebné vykonať správnu diagnostiku.

Najdôležitejším vyšetrením je dôkladná anamnéza (rozhovor s lekárom o práci, športe, ďalších chorobách, ktoré by mohli daný problém objasniť) a klinické vyšetrenie, ktoré nám pomocou špecifických manévrov alebo poklepu dráždiacich stredový nerv vyvolá alebo nevyvolá bolesť v postihnutej oblasti.

Zo zobrazovacích metód možno využiť röntgen, ktorý zobrazí prípadné patologické zmeny skeletu zápästia (napr. po zlomenine zápästia či spodného predlaktia). Ďalej je možné využiť aj CT vyšetrenie, ktoré je schopné pomerne presne určiť rozmer kostenej časti karpálneho tunela. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje stanoviť šírku n. medianus a jeho zloženie (z hľadiska napr. opuchu). Ďalšou využiteľnou zobrazovacou metódou je magnetická rezonancia, ktorá je napríklad schopná určiť stupeň a mieru poškodenia n. medianus v oblasti karpálneho tunela. 

Zásadným prístrojovým vyšetrením je EMG- elektromyografia. Tá nám ozrejmí, či je v nerve porušené vedenie vzruchov, čiže daný nerv je najskôr z nejakých príčin utlačený alebo inak poškodený. Prakticky toto vyšetrenie vyzerá tak, že pacient dostane na hornú končatinu elektródy, EMG prístroj vyšle mierny elektrický výboj a následne dôjde k vyhodnoteniu, či je nerv niekde narušený alebo nie. Vyšetrenie môže byť ľahko nepríjemné.

Liečba syndrómu karpálneho tunela

Po správne stanovenej diagnóze, ktorá určí syndróm karpálneho tunela, je na rade s týmto nepríjemným ochorením niečo začať robiť.

Ponúkajú sa v podstate 3 hlavné možnosti:

• protizápalová masť
• fyzioterapia
• av krajnom prípade lekársky zákrok v podobe obstreku či operácie

Základom každej liečby je správne stanovená diagnóza a určenie možných príčin. Vzhľadom na to, že podobné príznaky ako syndróm karpálneho tunela má aj mnoho iných ochorení (najmä postihnutie krčnej chrbtice alebo krčných svalov), je vhodné sa rovno obrátiť na odborníkov (fyzioterapeutov, lekárov), ktorí vám so správnou diagnostikou a terapiou pomôžu. V opačnom prípade hrozí, že budete utrácať zbytočne peniaze za prípravky, ktoré vám nemusia vôbec pomôcť.

Masť na karpálny tunel

Ak ste vy alebo zdravotník určili, že by vám mohla pomôcť liečivá masť, je to to najjednoduchšie riešenie. Existuje celý rad prípravkov (antireumatík, antiflogistik, antipyretík, analgetík, …), ktoré vám odborníci v lekárni odporučia. Podstatou účinku je (podľa typu prípravku) zníženie zápalu, bolesti alebo opuchu v mieste mazania. Je nutné upozorniť, že tieto preparáty väčšinou fungujú iba v počiatočnom štádiu syndrómu karpálneho tunela a hlavne za predpokladu, že sa snažíme súčasne vyriešiť hlavnú príčinu, ktorá nám problém spôsobuje (výmena klasickej myši za ergonomickú myš, zlepšenie držania tela pri práci, zmiernenie vibrácií na ruku a pod.).

Fyzioterapia karpálneho tunela

Pojem fyzioterapia vychádza z gréckeho slova fysis – (prírodná) sila a therapeiá – liečenie. Na liečebné ovplyvnenie patologických stavov využíva rôzne formy energií- najčastejšie energiu pohybovú, tj cvičenie. Ďalej potom energiu tepelnú (rašelina, horské slnko, kryoterapia), mechanickú (ultrazvuk), svetelnú (infračervené žiarenie, laser), elektrickú (el.impulzy). Krásou fyzioterapie je snaha riešiť primárnu príčinu, nie iba následok. Preto vás fyzioterapeut najprv dôkladne vyspovedá (odoberie anamnézu) - čo máte za prácu, čo beriete za lieky, aké máte ďalšie ochorenie, aká je vaša úľavová pozícia atď. Následne vás vyšetrí strán pohybového aparátu, urobí základné neurologické vyšetrenie a stanoví diagnózu. Na podklade toho fyzioterapeut vykoná rôzne naťahovacie a mobilizačné hmaty na väzy, kosti, kĺby a odporučí vám cviky na doma. Preťažené zápästie vám tiež môže zatejpovať špeciálnou páskou, ktorá jednak ruku mechanicky spevní a zároveň pomôže so znížením opuchu v oblasti zápästia.

Obstrek a operácia karpálneho tunela

Ak vyššie uvedené (konzervatívne metódy) nepomôžu, môže lekár navrhnúť lokálny obstrek karpálneho tunela (napr. kortikoidy), ktorý by mal zmierniť zápal a bolesť. Pokiaľ ani to výraznejšie nepomôže, je krajným, ale účinným riešením operácie. 

Možností ako zoperovať syndróm karpálneho tunela je niekoľko.Klasický prístup spočíva v pretiahnutí väzu utláčajúceho nerv. Dĺžka rezu je cca 2-3 cm podľa veľkosti ruky. Výkon býva vykonávaný iba ambulantne av lokálnej anestézii. Cieľom je zníženie útlaku (dekompresie) stredového nervu pod zväčšeným väzom.

Prevencia vzniku syndrómu karpálneho tunela

Pokiaľ sa vyššie uvedeným problémom a liečbe chcete vyhnúť, pripravil som pre vás niekoľko praktických odporúčaní. Základom je to, že pokiaľ vás niekde bolí, riešte to ihneď a nenechajte to dôjsť do extrému v podobe nutnosti operačného zákroku. Vzhľadom na to, že jednou z najčastejších príčin syndrómu karpálneho tunela je strnulé a zlé sedenie pri PC a pri práci s myšou, preventívne odporúčania vztiahnem práve na to, ako správne sedieť.

Zdravý sed

Pokiaľ budeme väčšinu dňa zhrbenia, ramená vystrčené vpredu (v protrakcii), hlava sklonená, brucho povolené, karpál a ďalšie ťažkosti na seba nenechajú dlho čakať. Ako sa zlý sed môže prejaviť preťaženým zápästím? Pokiaľ sú kĺby dlhodobo vychýlené zo svojich optimálnych pozícií - tzn. sú decentrované, prejaví sa to v dôsledku neefektívne vykonávaných pohybov skôr či neskôr na preťažení šliach a väzov.

Telo pri správnom sede (a stoji) by malo pripomínať bábku - hlava vytiahnutá, ramená voľne zvesené, chrbtica prirodzene vyrovnaná, panvica mierne podsadená. Optimálny sed sa odvíja najmä od postavenia hlavy a panvy. Monitor počítača je potrebné mať dostatočne vysoko, aby sme sa naň pozerali vzpriamene a nehrbili sa sklonením hlavy dole.

Na druhú stranu zase musíme dať pozor na príp. záklon pri prílišnom vysokom postavení monitora.

Rovnako ako je pri stavbe domu nevyhnutné postaviť pevné základy, tak je pre optimálne fungovanie nášho tela potrebné mať pevný stred tela – core. Bez neho nebudeme mať dostatočnú oporu chrbta, čo sa prejaví práve vychýlením (decentráciou) kĺbov av konečnom dôsledku aj napríklad práve karpálom. Preto je skvelé mať core aktívne vďaka dynamickému sedu, ktorý poskytujú práve produkty Adaptic.

Ergonómia ruky

Druhou nutnou podmienkou prevencie syndrómu karpálneho tunela je optimálne postavenie ruky pri práci s myšou. Pri chronickom preťažovaní ruky a zápästia dochádza k vzniku zápalu a opuchu, čo môže viesť k vyššie uvedenému syndrómu. Našťastie už dnes existuje množstvo ergonomických pomôcok na zabezpečenie fyziologického postavenia ruky - napr. A+ Wrist - podložka pod zápästie.

Cviky na karpálny tunel

Treťou zásadnou podmienkou prevencie karpálneho tunela je správne zvolené cvičenie. V rámci neho je vhodné kombinovať preťahovanie a posilňovanie, ideálne v pozíciách vychádzajúceho z vývoja bábätka (na tom sú založené napr. metódy DNS Prof. Koláre a Vojtova metóda).

Inšpiráciu vám môže poskytnúť aj toto video, ktoré som pre svojich pacientov natočil:

Často kladené otázky

Ako prebieha rehabilitácia po operácii karpálneho tunela?

Celý proces postupného rozcvičovania ruky a zápästia sa riadi individuálne podľa nariadenia operatéra a rehabilitačného lekára alebo fyzioterapeuta. Po vytiahnutí stehov sa uvoľňuje jazva, rozhýbavajú sa prsty, vykonávajú sa jemné hmaty na zníženie opuchu ruky. Akonáhle to operatér dovolí, môže pacient začať s nácvikom zaťažovania (opory) o ruku a ľahko začať posilňovať so záťažou alebo odporom gumovej pásky (therabandu). Liečba môže byť doplnená aplikáciou lasera na jazvu. 

Môžem iba cvičením vyliečiť syndróm karpálneho tunela?

Pokiaľ sa jedná o počiatočné štádium ochorenia a pokiaľ sa odstráni hlavná príčina spôsobujúca preťaženie zápästia, možno správne zvoleným cvičením príznaky syndrómu karpálneho tunela zmierniť alebo úplne eliminovať. V pokročilejších štádiách sa nádej na úspech znižuje.

Bolí syndróm karpálneho tunela?

Syndróm karpálneho tunela sa prejavuje mnohými príznakmi, z ktorých najčastejšia je práve bolesť. Ďalej potom môže byť prejavom mravčenia, znížená citlivosť, znížená hybnosť a mnoho ďalších.

Pomôžu na karpálnej tunel masáže?

Masáž je príjemná procedúra, ktorá nám pomôže s odbúraním stresu, uvoľnením svalového napätia av prípade lymfatickej masáže aj so znížením opuchu. Z týchto všetkých dôvodov určite môže masáž pomôcť ako prevencia vzniku syndrómu karpálneho tunela. Pri eliminácii hlavnej príčiny vzniku syndrómu karpálneho tunela môže masáž v kombinácii s rehabilitáciou pomôcť pri liečbe počiatočného štádia tohto ochorenia.

Použité zdroje

• GROSS, M. Jeffrey, Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetrenie pohybového aparátu: preklad druhého anglického vydania . Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8.
• KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitácia v klinickej praxi . Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
• MINKS, E. et al. Profesionálny syndróm karpálneho tunela . In: Neurológia pre prax, č. 15, s. 234 – 239. Dostupné online.
• MRZENA, V. Syndróm karpálneho tunela . In: Interná medicína pre prax, č. 1, 2005, s. 32-33. Dostupné online.
• NÁHLOVSKÝ, Juraj. Neurochirurgia . Praha: Galén, c2006. ISBN 80-7262-319-2.
• RÝCHLY, Z. Je syndróm karpálneho tunela diagnostickým a terapeutickým problémom? In: Sanguis č.18, 2002, s. 20. Dostupné online.
• SAMEŠ, Martin. Neurochirurgia: učebnica pre lekárske fakulty a postgraduálne štúdium príbuzných odborov . Praha: Maxdorf, c2005. Jessenius. ISBN 80-7345-072-0.
• SMRČKA, Martin a Vladimír PRIBÁŇ. Vybrané kapitoly z neurochirurgie pre študentov lekárskej fakulty . Brno: Masarykova univerzita, 2005. ISBN 80-210-3788-1.
• SMRČKA, M. et al. Syndróm karpálneho tunela . In: Neurológia pre prax, č.8, 2007, s. 243 – 246.